sábado, 2 de julho de 2011

A MUSICOTERAPIA COM O PACIENTE VÌTIMA DE AVC E TRAUMATISMO CRANIANO


        por  Nydia Cabral Coutinho do Rego Monteiro



INTRODUÇÃO
A Musicoterapia cada vez mais tem encontrado espaço e demonstrado competência com bons resultados em Centros de Reabilitação Física no Brasil e no mundo. Com o ritmo alucinado deste século XXI a quantidade de vítimas de Lesão Encefálica Adquirida (AVC/ Traumatismo craniano) em idade ainda produtiva tem aumentado a clientela que é tratada diáriamente em instituições da área de reabilitação. O interesse sobre cérebro e música é alimentado constantemente por pesquisas científicas de peso realizadas em laboratórios internacionais por dedicados cientistas que a elas se dedicam. Com estes três focos, demonstramos neste trabalho as riquíssimas possibilidades que podemos obter reunindo: musicoterapia, pacientes com lesão encefálica adquirida e estudos já comprovados sobre o cérebro do músico. Neste trabalho focamos mais os pioneiros desta área, tais como: Eckhart O. Altenmuller (Instituto de Fisiologia da música e da medicina da Arte–Hannover, Alemanha), Emmanuel Bigand (Instituto de Pesquisa e Coordenação acústica/Música-Dijon-Paris), Isabelle Peretz (Laboratório de Neuropsicologia da Música da Universidade de Montreal-Canadá), Robert Zatorre (Universidade McGill-Montreal-Canadá), Schlaug (Universidade de Harvard), Daniel Levitin (diretor laboratório pesquisa MacGill) e o Oliver Sacks. ( neurologista, referência mundial com trabalho de pesquisa com musicoterapeuta).


1- MUSICOTERAPIA EM REABILITAÇÃO
O Modelo musicoterapeutico que mais se adequa ao paciente em tratamento em um Centro de reabilitação física é a Musicoterapia Neurológica. E é este modelo que aplicamos com nossos pacientes com lesão encefálica adquirida.
“A Musicoterapia Neurológica é a aplicação da música em pacientes com disfunções cognitivas, sensoriais e/ou motoras por causa de uma enfermidade neurológica. Está baseado no modelo neurocientífico da percepção e produção musical e o impacto da música sobre mudanças na funcionalidade de condutas não musicais.” (Alberti e Pffeifer, 2008)

 
NEUROREABILITAÇÃO
Definição de reabilitação segundo a WFNR ( World Federation for NeuroReabilitation- 2010)- “Um processo ativo pelo qual os deficientes físicos por lesão ou doença alcançam plena recuperação e se esta recuperação completa não é possível, reconhecendo o potencial físico ideal, mental, social e integrar o paciente mais adequadamente.”

2- LESÃO ENCEFÁLICA ADQUIRIDA
2-1- ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVC)
“É caracterizado por um déficit neurológico súbito, podendo cursar com perda do controle motor, alterações sensoriais e/ou sensitivas, prejuízo cognitivo e de linguagem, alterações de coordenação ou coma. Causado por uma injúria cerebral não traumática resultante de uma oclusão ou ruptura de um vaso sanguíneo cerebral.” (AACD, p.174)
O período de maior recuperação neurológica se dá nos primeiros 3 a 6 meses pelo favorecimento de uma maior neuroplasticidade. Quanto mais cedo iniciar-se a reabilitação, melhor o prognóstico para o paciente.
2.1.1-CARACTERÍSTICAS DA LESÃO
Lesões do hemisfério direito há uma maior possibilidade de ocorrência de agnosias, déficits sensoriais e distúrbios de comportamento. E alterações de linguagem e apraxias para lesões do hemisfério esquerdo.
2.2-TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO- TCE
Ocorre quando um agente agressor ( força externa) causa injúria ao encéfalo. Pode ser aberto ( ferimento a arma) ou fechado ( acidente por moto ou automobilístico)
3-ATUAÇÃO DA MÚSICA NO CÉREBRO
3-1-PERCEPÇÃO MUSICAL E OS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS :
A percepção musical é hierárquica. Segundo Altenmuller (2009) o lado esquerdo do cérebro parece processar elementos básicos como intervalos e ritmos. O direito reconhece características gerais como a métrica e o contorno melódico. Zatorre comprova a mesma afirmação em suas pesquisas (Levitin,2007) com pacientes com lesão temporal direita. Peretz descobriu que o hemisfério direito do cérebro contem um processador do desenho musical que efetivamente traça o contorno de uma melodia e analisa-o reconhecendo posteriormente e o mais importante, está dissociado dos circuitos do ritmo e da métrica do cérebro (Levitin, 2007). Sacks (2007) afirma que em geral as deficiências na percepção da melodia estão associadas a lesões no hemisfério direito. A disseminação do ritmo é muito mais complexa e envolve o hemisfério esquerdo e também o direito, sistemas subcorticais dos gânglios basais, cerebelo e outras áreas .”A capacidade do pulso musical para proporcionar estimulação muscular pode dever-se em parte a estreita e influente proximidade do córtex auditivo ao córtex motor do cérebro.” (Berger, 2008). No momento que se percebe sons repetitivos, o cérebro percebe o padrão rítmico e processa antecipadamente as freqüências de repetição, assim há uma organização do movimento no tempo e pode ser antecipado. Segundo Thaut (1999),quanto mais intenso e claro é o estímulo, maior será a resposta neuromuscular.
Hemisferio esquerdo
• Aspectos analíticos sequenciais da música
• Percepção rítmica
• Reconhecimento de melodías
• Identificacão de mmudanças de frequencia de menos de 30 milisegundos ( analítico)
• Reconhecimento de modificações na letra de canções familiares
• Performance lírica durante o canto
• Conduta musical perceptiva
• Habilidade musical geral (músicos)
Hemisferio direito
• Processamento de alturas (pitch)
• Percepção de timbre
• Memoria nas melodias
• Percepção de acordes
• Percepção de melodías em não músicos
• Discriminação de mudanças na
Intensidade e na velocidade
• Percepção de modificações de
tons esperados pelo ouvinte.
• Reconhecimento de padrõesVisuais (necessário para a
Leitura musical)
• Canto, especialmente o uso da
melodía
• Conduta expressiva no ritmo e melodía
Criar uma gestalt musical.
Fonte: Taylor (1997)


4- PESQUISAS SOBRE CÉREBRO DO MÚSICO
Quando escutamos música nosso cérebro ativa uma série de complexas funções necessárias para análise acústica e a memória auditiva necessária.
Sabemos que a música também tem efeitos sobre nosso estado anímico, sistema nervoso, vegetativo, o sistema hormonal e imunológico. Também excita nosso sistema motor gerando movimentos físicos, como marcar pulso com alguma parte do corpo, cantar ou bailar.”(KOELSCH, p.3, 2008)
“Músicos profissionais representam um modelo ideal para investigar mudanças plásticas no cérebro do ser humano .” (Munte et all, 2002) Há duas vantagens estudar a plasticidade em músicos: a complexidade do estímulo causado pela música e a medida de sua exposição a este estímulo. Estas diferenças na funcionalidade e anatômicas têm sido detectadas em músicos por modernos exames de neuroimagem. Os músicos tendem a ter a parte frontal do corpo caloso maior (Schlaug apud Levitin, 2007) e o cerebelo também maior. Segundo Zatorre et al (2007) o cerebelo pode contribuir para o controle preciso de trajetórias de movimento que são relacionados ao tempo exato e tem se mostrado ter um papel importante na aquisição e integração sensorial de informação. Também é importante para as sequências de aprendizagem e para integração dos movimentos individuais em sequências unificadas. Aliado a isso há também uma concentração maior de massa cinzenta (contem os corpos celulares, dentritos e axônios e é responsável pelo processamento das informações) nas áreas motoras, auditivas, visuoespaciais do córtex, como no cerebelo (Schlaug apud Sacks,2007). Sluming (Hopen, 2009) com sua equipe da Universidade de Liverpool comprovou maior densidade de substância cinzenta na área de Broca (fala) em músicos de orquestra. Para os músicos esta área também faz a mediação de aptidões visuais e o seqüenciamento de ações motoras rápidas. Descobriu-se também em pianistas profissionais que certas regiões da substância branca são mais desenvolvidas. e conectam partes do córtex cerebral vitais para a coordenação motora dos dedos e áreas cognitivas operadas durante a produção musical (Úllen apud Field, 2008). Estudos mostram que os gângios de base estão envolvidos na sequência de movimentos e no controle de parâmetros motores específicos como força que contribui para cronometragem precisa. Berger e Schneck (2008) destacam que os gânglios de base estão interconectado com o sistema límbico e a amídala e o putamen (estrutura relacionada com a motivação). A música estimula e motiva que gera dopamina, que excita o sistema motor. Quando um músico executa, pelo menos, três áreas motoras básicas nas funções de controle são necessárias: tempo, seqüenciamento e organização espacial do movimento. O momento exato dos movimentos está relacionada com a organização do musical /ritmo, enquanto que o seqüenciamento e os aspectos espaciais da movimento dizem respeito a tocar notas individuais em um instrumento musical.(Zatorre et al, 2007). Resumindo: músicos profissionais apresentam diferenças estruturais nas áreas auditivas, motoras, somatosensoriais, parietais superiores, calosos e cerebelosas.

CÉREBRO PROCESSAMENTO MUSICAL CÉREBRO MÚSICO
Córtex pré-frontal- Criação de expectativas; violação e satisfação das expectativas.
-Planejamento do tocar, cantar. (Muito utilizado)
Córtex pré-motor -Movimento, bater o pé, dançar e tocar um instrumento. (Mais desenvolvido)
Córtex sensorial -Reação tátil a tocar um instrumento .( Mais desenvolvido)
Córtex auditivo -As primeiras etapas da audição de sons, a percepção e a análise de tons.(Mais desenvolvido)
Córtex visual -Leitura de música, observação dos movimentos de um executante.(incluindo os do próprio) (Muito utilizado)
Corpo caloso- Liga os hemisférios esquerdo e direito. (Mais desenvolvido)
Núcleo accumbens- Reações emocionais à música
Amígdala -Reações emocionais à música (Muito utilizado)
Hipocampo -Memória para a música, experiências e contextos musicais.( Mais desenvolvido)
Gânglios Basais -Órgão de sucessão-geração modelação do ritmo, do andamento e métrica.
 (Mais desenvolvido)
Cerebelo -Movimentos, como o bater do pé, dançar, e tocar um instrumento. Também envolvido nas reações emocionais à música. (Mais desenvolvido)
Fonte: adaptado de Levitin, 2007.p.276-277. por esta autora, 2011.
Estamos desenvolvendo formas protocolares de melhor avaliar a funcionalidade do paciente antes, durante o tratamento até a alta. Para se estabelecer objetivos terapêuticos pontuais a curto prazo, necessitamos de uma avaliação bem realizada e prática. Principalmente porque a área não musical vai ser alcançada pelo tratamento musicoterapeutico. Além é claro, das consultas e trocas dentro da equipe interdisciplinar que são essenciais para a evolução do paciente.
5-1- AUTORES DA ÁREA DE NEUROREABILITAÇÃO E MUSICOTERAPIA
Há necessidade de estarmos sempre trocando e atualizando nossas práticas, para isso necessitamos buscar a produção anual de nossos colegas mundialmente. Seja comparecendo a eventos científicos de nossa área e outras afins e/ou informar-se com as produções científicas publicadas. Alguns autores reconhecidos:
BAKER, Felicity; BERGER, Dorita; BOYLE, Mary; COHEN, Nicki, DAVIS, William; DARROW, Alice Ann; GFELLER, Kate; LUCIA, C.; NASCIMENTO,Marilena; PATEL, Aniruddah; PERETZ,Isabelle; ROCKENBACH,Maria Helena; ROTH, Edward; TAYLOR, Dale; THAUT, Michael; TOMAINO, Connie; WIGRAM, Tony; ZATORRE, Robert.
5-2-OBJETIVOS GERAIS
Para Nascimento e Rockenbach, dentre os objetivos gerais da Musicoterapia com esta clientela os principais seriam:” aumento do sentimento de segurança, facilitação do movimento fonoarticulatório pela melodia, auxiliando para a comunicação verbal e não verbal; a socialização; a estimulação do tono muscular e da coordenação motora.” (p.145, 2009)
5-2- PROCEDIMENTOS UTILIZADOS POR ESTA AUTORA:
-Técnicas de respiração e sopro adaptadas do canto e intrumentos musicais aerofônicos para pacientes afásicos, disartrofônicos.
- Técnicas de relaxamento e re-programação adaptadas com audição musical testificadas e utilizadas diáriamente pelo paciente em casa ajudando no auto-controle emocional.
-Utilização de elementos musicais específicos para cada paciente através de canto, associações, memorizações, vocalizes , articulações, leituras musicais e de letras de música e outros.
- Pesquisa e uso de elementos da identidade sonora e cultura dos pacientes como: apitos de pássaros, efeitos sonoros, DVDs com manifestações folclóricas de cidade de origem e outros.
- Treino motor adequados as seqüelas com membros inferiores e superiores de forma mais prazerosa e utilização de atividades adaptadas em casa, musicais e não musicais..
-Treino auditivo / mental/ motor com variações rítmicas.E outros.
6-CONSIDERAÇÕES FINAIS
Aproveitando o momento de tantos resultados de pesquisa na área do cérebro e musica e em especial o estudo do cérebro do músico é que temos investigado, produzido e sentido mais segurança em nossa prática diária. A modificação fisiológica do cérebro mediante treinamento, como na aprendizagem musical, é responsável pela neuroplasticidade. É este imenso potencial de reabilitação que a música nos dá que devemos utilizar, mas com conhecimento profundo, sabendo comunicar-nos adequadamente com uma equipe bem diversificada da área de saúde. Acreditamos estar no caminho certo em prol da reabilitação, adaptação, habilitação e inclusão de nossos pacientes, mas conscientes de que deve ser trilhado incansávelmente. É isso que compartilhamos neste trabalho com desejos de contribuição a colegas que possam necessitar de nossas informações, trocando e aprendendo sempre com os mesmos para melhorar a nossa prática. Sempre tendo como foco principal: o paciente e a melhoria de sua qualidade de vida.

INFORMAÇÔES ATUAIS SOBRE A PRODUÇÂO DA AUTORA
* Está pronto e inédito ainda um artigo desta autora sobre Musicoterapia com o paciente acometido de Lesão Encefálica Adquirida. Breve será apresentado e/ou publicado em sua íntegra.
**Estamos com palestras e cursos prontos sobre:
O Cérebro do Músico como referencial em Musicoterapia e Educação Musical com diversas clientelas como: para professores de música. musicoterapeutas qua atuam com pacientes neurológicos com síndromes diversas e portadores de Alzheimer, Autismo , TDA- Hiperatividade e outros.
O desenvolvimento Audiomusicoverbal da criança dos 0 a 5 anos de idade

***Breve artigos científicos escritos em parceria a serem apresentados :
-com fonoaudiólogas sobre atendimento transdisciplinar de Musicoterapia e Fonoaudiologia com pacientes disartrofônicos.
-com terapeutas ocupacionais sobre a Musicoterapia e Terapia Ocupacional com pacientes hemiplégicos.
***Artigo sobre Grupo de Bebês e Mamães atendidos em Musicoterapia em Centro de Reabilitação.
AGUARDEM !
ATÉ BREVE !